INFORMATION SUR LE DONATEURNom* Prénom Nom Nom de l'entreprise Nom de l'entreprise Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal PaysCanadaUnited States Pays Téléphone*Courriel* DÉSIGNATION DE LA CONTRIBUTIONSVP spécificiez quel sorte de don vous voulez faire :*Département où les besoins sont les plus grandsFonds spécifique, département spécifique, ou événement de la communautéSpécifiez le fonds, département, ou événement de la communauté :*CONTRIBUTIONSVP sélectionnez le Don Général que vous aimeriez faire :*Un don simpleUn don mensuel (Paiements préautorisés par carte de crédit ou par prélèvements automatiques dans votre compte bancaire.) Un don simpleUn don mensuelJ’aimerais faire un don unique au montant de :*1000 $500 $250 $100 $50 $AutreDon au montant de Prix: $ 1,000.00 CAD Don au montant de Prix: $ 500.00 CAD Don au montant de Prix: $ 250.00 CAD Don au montant de Prix: $ 100.00 CAD Don au montant de Prix: $ 50.00 CAD J’aimerais faire un don mensuel au montant de :*20 $15 $10 $AutreDon mensuel au montant de Prix: $ 20.00 CAD Don mensuel au montant de Prix: $ 15.00 CAD Don mensuel au montant de Prix: $ 10.00 CAD Don au montant de* Payable le 1er jour de chaque mois. Si le 1er tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié, le montant de votre don sera prélevé le premier jour ouvrable suivant. Un reçu pour fins d’impôts vous sera acheminé au début de l’année calendrier suivante. Vous pouvez interrompre ou modifier vos dons mensuels à tout moment. Veuillez nous prévenir par téléphone au 514-630-2081 au moins sept (7) jours ouvrables avant la date prévue de votre prochain don pour que nous nous assurions qu’aucun don supplémentaire ne soit traité. MODE DE PAIEMENT - don mensuelMODE DE PAIEMENT - don simpleVoulez-vous un reçu ?*(Les reçus sont envoyés automatiquement pour les montants de 25 $ et plus.)J’aimerais recevoir un reçu pour fins d’impôts.Je souhaite conserver l’anonymat.Choisir le mode de paiement préféré :*Prélèvement bancaireCarte de créditPrélèvement bancaireNuméro de l’institution financière*Numéro de compte*Numéro de transit*Ou faites parvenir un chèque à la Fondation en indiquant la mention SPÉCIMEN La Fondation de l'Hôpital général du Lakeshore 160 ave. Stillview, bureau 1249 Pointe-Claire, Québec H9R 2Y2Paiement par carte de créditAdresse de facturation* Même adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / RégionAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de carte de crédit* American ExpressMasterCardVisa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041 Date d’expiration Code de sécurité Nom du détenteur de la carte Sommaire**S'il vous plaît vérifier que toutes les informations sont correctes.** Nom: {Nom (First):1.3} {Nom (Last):1.6} Nom de l'entreprise: {Nom de l\'entreprise (Prefix):94.2} Adresse: {Addresse (Street Address):2.1}, {Addresse (City):2.3} {Addresse (State / Province):2.4} {Addresse (ZIP / Postal Code):2.5} Téléphone: {Téléphone:3} Courriel: {Courriel:4} Désignation de la contribution: {SVP spécificiez quel sorte de don vous voulez faire ::16} Objectif du don (si spécifié): {Spécifiez le fonds, département, ou événement de la communauté ::17} {SVP sélectionnez le Don Général que vous aimeriez faire ::12} Montant du don: {J’aimerais faire un don unique au montant de ::70} {J’aimerais faire un don mensuel au montant de ::79} {Don au montant de:44} Total $ 0.00 CAD Partager votre histoireSi votre générosité est un témoignage de votre expérience à l'hôpital, ou de celle d'un être cher, et que vous souhaitez partager votre histoire, n'hésitez pas à nous contacter, car nous apprécions vos commentaires.Partager votre histoire:CaptchaEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
