Un don commémoratif permet de rendre un hommage spécial à un être cher. Les membres de la famille d’un cher disparu peuvent préférer exprimer leurs condoléances par un don à la Fondation de l’Hôpital général du Lakeshore, plutôt que par des fleurs. Pour permettre à la famille et aux amis de respecter ces voeux, la Fondation est heureuse d’offrir des dépliants commémoratifs aux salons funéraires ou aux particuliers sur simple demande. N’hésitez pas à nous en demander. Numéro d'enregistrement : # 13202 1668 RR0001 INFORMATION SUR LE DONATEURNom :* Prénom Nom Adresse :* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal CanadaUnited States Pays Téléphone*Courriel* CONTRIBUTIONJ'aimerais faire un don « en mémoire » au montant de :*$1000$500$250$100$50AutreDon « en mémoire » au montant de : Prix: $ 1,000.00 CAD Don « en mémoire » au montant de : Prix: $ 500.00 CAD Don « en mémoire » au montant de : Prix: $ 250.00 CAD Don « en mémoire » au montant de : Prix: $ 100.00 CAD Don « en mémoire » au montant de : Prix: $ 50.00 CAD Indiquez le montant de votre don :* Le don est en mémoire de :*DÉSIGNATION DE LA CONTRIBUTIONS'il vous plaît sélectionner le type de cadeau que vous souhaitez faire avec votre don :*Département où les besoins sont les plus grandsDépartement ou fonds spécifiquesSpécifiez les Fonds ou Département* PERSONNE À AVISERNom Prénom Nom Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Provenance du don : MODE DE PAIEMENTVoulez-vous un reçu d'impôts?*(Les reçus sont envoyés automatiquement pour les montants de 25 $ et plus.)OuiNon, je souhaite conserver l'anonymat.Paiement par carte creditAdresse de facturation* Même adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / RégionAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de carte de crédit* American ExpressMasterCardVisa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041 Date d’expiration Code de sécurité Nom du détenteur de la carte Sommaire**S'il vous plaît vérifier que toutes les informations sont correctes.** Nom: {Nom (First):1.3} {Nom (Last):1.6} Adresse: {Addresse (Street Address):2.1}, {Addresse (City):2.3} {Addresse (State / Province):2.4} {Addresse (ZIP / Postal Code):2.5} Téléphone: {Téléphone:3} Courriel: {Courriel:4} Le don est en mémoire de: {Le don est en mémoire de ::53}} Objectif du don: {SVP specificiez quel sorte de don vous voulez faire ::16} {Choisir le fonds ou départment::17} Personne à aviser: Nom: {Next of Kin Name (First):50.3} {Next of Kin Name (Last):50.6} Adresse: {Next of Kin Address (Street Address):51.1} {Next of Kin Address (Address Line 2):51.2} {Next of Kin Address (City):51.3} {Next of Kin Address (State / Province):51.4} {Next of Kin Address (ZIP / Postal Code):51.5} {Next of Kin Address (Country):51.6} Montant du don: {J\'aimerais faire un don « en mémoire » au montant de ::38} {Indiquez le montant de votre don ::48} Total $ 0.00 CAD Partager votre histoireSi votre générosité est un témoignage de votre expérience à l'hôpital, ou de celle d'un être cher, et que vous souhaitez partager votre histoire, n'hésitez pas à nous contacter, car nous apprécions vos commentaires.Partager votre histoire:CaptchaNameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
