Don en soutien au bal annulé

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Nom: {Name (First):32.3} {Name (Last):32.6}
Nom de l'entreprise: {Company Name (First):33.3}
Adresse: {Address (Street Address):34.1} {Address (Address Line 2):34.2}, {Address (City):34.3}
{Address (State / Province):34.4} {Address (ZIP / Postal Code):34.5}
Téléphone: {Telephone:35}
Courriel: {Email:36}

Montant du don: {Total:45}
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1- Don